Приложение 4 к Инструкции о порядке
применения Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы
                         (Лицевая сторона)
                                   УТВЕРЖДАЮ
                                   _______________________________
                                   (должность, специальное звание,
                                    фамилия, инициалы и подпись)
                                   "__" __________________ 20__ г.
                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ
               о соответствии замещаемой должности
               по результатам испытательного срока
Стажер ___________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
Год рождения _____________________________
Образование ______________________________
Военная    служба,    служба   в    органах     внутренних    дел,
уголовно-исполнительной системе __________________________________
__________________________________________________________________
Испытательный срок установлен с "__" ___________ 20__ г.
по "__" ___________ 20__ г.
                       1. Текст заключения
                       (Оборотная сторона)
                            2. Вывод
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                   _______________________________
                                   (должность, специальное звание,
                                      фамилия, инициалы, подпись
                                    непосредственного начальника)
                                   _______________________________
                                   (должность, специальное звание,
                                      фамилия, инициалы, подпись
                                             наставника)
                                   _______________________________
                                   (подпись руководителя кадрового
                                       подразделения учреждения
                                         или органа уголовно-
                                       исполнительной системы)
С выводами заключения              _______________________________
                                       (согласен, не согласен)
                                   _______________________________
                                          (подпись стажера;
                                      при несогласии излагаются
                                          причины несогласия
                                        с выводами заключения)
"__" ____________ 20__ г.

Примечания.
1. В тексте заключения отмечается: кто и в течение какого периода проводил изучение и подготовку стажера; какие конкретные поручения им выполнялись; его отношение к делу и выполнению отдельных поручений; знание основных нормативных документов, должностных инструкций; проявленные им морально-волевые, личные и деловые качества, дисциплинированность и соблюдение законности, умение владеть табельным огнестрельным оружием, а также его пригодность к действиям в условиях, связанных с применением оружия, специальных средств и физической силы.
2. В разделе "Вывод" дается один из следующих выводов:
- может быть назначен на должность;
- подлежит увольнению как не выдержавший испытания;
- может быть назначен на другую должность (указывается какую) без дополнительного испытательного срока.
Источник: Приказ Минюста РФ от 06.06.2005 N 76 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)