Приложение N 5 к Инструкции
об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе

Пенсионное дело N ______                           УТВЕРЖДАЮ
                                                 Начальник ФЭУ
                                            _____________________
                                            "__" ________ 200__ г.
                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
          О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ _________________________
                               (вид пенсии: за выслугу
                                 лет, по инвалидности)
    В  соответствии  с  Законом Российской Федерации от 12 февраля
1993  г.  N  4468-1  "О  пенсионном  обеспечении  лиц, проходивших
военную  службу,  службу в органах внутренних дел, Государственной
противопожарной   службе,   органах   по   контролю   за  оборотом
наркотических   средств   и   психотропных   веществ,   органах  и
учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей"
__________________________________________________________________
   (звание, фамилия, имя, отчество, должность и последнее место
__________________________________________________________________
                        службы пенсионера)
число, месяц и год рождения ______________________________________
Приказом _________________________________________________________
          (наименование органа (учреждения) УИС, издавшего Приказ)
от "__" ____________ 200_ г. N __ уволен с "__" __________ 200_ г.
по _______________________________________________________________
         (статья Федерального закона (Положения) о службе
                         и формулировка)
    1. Выслуга лет:
       в календарном исчислении __________________________________
       в льготном исчислении _____________________________________
       общий трудовой стаж _______________________________________
    2. _________________________ бюро МСЭ признан инвалидом ______
        (наименование бюро МСЭ)
группы от ________________________________________________________
                           (причина инвалидности)
Размер денежного довольствия, учитываемого при исчислении пенсии:
    - должностной оклад _____ руб. _____ коп.
    - оклад по званию ______ руб. _____ коп.
    - процентная надбавка за выслугу лет ____ руб. ____ коп.
    - стоимость продовольственного пайка ____ руб. ____ коп.
                         -----------------------------------------
                           Всего: ___________ руб. ____ коп.
                                   Оборотная сторона первого листа
                                       приложения N 5 к Инструкции
    На  основании  статьи  ______  Закона  Российской Федерации "О
пенсионном  обеспечении  лиц, проходивших военную службу, службу в
органах  внутренних  дел,  Государственной противопожарной службе,
органах   по   контролю   за   оборотом  наркотических  средств  и
психотропных    веществ,    органах    и   учреждениях   уголовно-
исполнительной системы, и их семей" ______________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
назначить пенсию _______________ в размере ______________________%
                   (вид пенсии)
денежного довольствия в сумме ______ руб. _____ коп. в месяц.
    С  учетом  предусмотренных  Законом Российской Федерации от 12
февраля 1993 г. N 4468-1:
- увеличения в соответствии со статьей 16
как инвалиду вследствие военной травмы      ______ руб. _____ коп.
- надбавки инвалиду I группы (пенсионеру,
достигшему 80-летнего возраста, пенсионеру,
за которым требуется постоянный
уход) в соответствии с пунктом "а"
статьи 17                                   ______ руб. _____ коп.
- надбавки  на  ____  иждивенцев  в
соответствии со статьей 17, пунктом "б"     ______ руб. _____ коп.
- повышения пенсии в соответствии
со статьей 45, подпунктами "а", "б",
"в", "г", "д", "е", "ж", "з", "и", "к"      ______ руб. _____ коп.
а также надбавки, предусмотренной Законом
Российской Федерации от 15 мая 1991 г.
N 1244-1                                    ______ руб. _____ коп.
(нужное заполнить)
--------------------------------------------------
ПЕНСИЯ СОСТАВИТ                             ______ руб. _____ коп.
с учетом районного коэффициента             ______ руб. _____ коп.
и подлежит выплате с "__" _________ 200_ г.
Ст. инспектор (инспектор) ________________________________________
Начальник пенсионного органа _____________________________________
                                                       Второй лист
                                       приложения N 5 к Инструкции
                             СВЕДЕНИЯ
            ОБ ИЗМЕНЕНИИ РАЗМЕРА ПЕНСИИ И ПРЕКРАЩЕНИИ
                          ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
    1. Пенсия ____________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
с "__" _________ 200_ г. пересчитана _____________________________
__________________________________________________________________
         (указать, в соответствии с какой статьей Закона)
и установлена в размере _______ руб. _____ коп.
    2. Выплата пенсии прекращена _________________________________
                                        (указать причину)
Ст. инспектор (инспектор) ________________________________________
Начальник пенсионного органа _____________________________________
                                   Оборотная сторона второго листа
                                       приложения N 5 к Инструкции
                             ОТМЕТКИ
      О ВЫСЫЛКЕ В УЧРЕЖДЕНИЕ СБЕРБАНКА РАЗРЕШЕНИЙ НА ВЫПЛАТУ
           ПЕНСИИ И ПОРУЧЕНИЙ НА ЕДИНОВРЕМЕННУЮ ВЫПЛАТУ

N п/п
Дата высылки
N разрешений или поручений
На срок
Сумма пенсии в месяц (или подлежащая выплате по поручению)
В какое учреждение Сбербанка высланы документы
Подпись сотрудника, выславшего документы
с
по
1
2
3
4
5
6
7
8







                             ОТМЕТКИ
              О ПРОВЕРКЕ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
                      УЧРЕЖДЕНИЕМ СБЕРБАНКА

N п/п
N поручений и лицевых счетов
За какой период
Подлежало выплате
Выплачено
Недоплачено
Переплачено
N и даты сообщений учреждению Сбербанка о неправильно выплаченных суммах
Подпись сотрудника, производившего проверку
1
2
3
4
5
6
7
8
9










Источник: Приказ Минюста России от 30.12.2005 N 258