Приложение N 4 к Инструкции о порядке
отбора граждан на службу (работу) в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
          о приеме на службу в федеральную противопожарную службу
                   Государственной противопожарной службы
Гражданин Российской Федерации ____________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество в именительном
___________________________________________________________________________
                    падеже, год рождения, образование)
I.   Справка   о   результатах   предварительного    изучения    кандидата,
рассматриваемого для приема на службу в ___________________________________
___________________________________________________________________________
           (указывается наименование структурного подразделения
                          организации МЧС России)
________________________________
(должность, звание руководителя,
________________________________
   структурного подразделения,
________________________________
 в котором проводилось изучение
________________________________               ____________________________
           кандидата)                          (подпись, инициалы, фамилия)
________________________________
 (должность, звание сотрудника,
________________________________               ____________________________
     изучавшего кандидата)                     (подпись, инициалы, фамилия)
"__" ___________________ 20__ г.
II. Заключение  военно-врачебной  комиссии  о годности кандидата к службе в
качестве __________________________________________________________________
         (наименование военно-врачебной комиссии, дата освидетельствования,
___________________________________________________________________________
                          N документа, результат)
___________________________________________________________________________
Результат психофизиологического обследования кандидата ____________________
___________________________________________________________________________
   (наименование центра психологической диагностики, дата обследования,
___________________________________________________________________________
                        номер документа, результат)
_____________________________
(должность, звание сотрудника
_____________________________                  ____________________________
       кадровой службы)                        (подпись, инициалы, фамилия)
"__" ______________ 20__ г.
III. Результат проверки по оперативным учетам и месту жительства __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________
(должность, звание сотрудника,
______________________________                 ____________________________
    проводившего проверку)                     (подпись, инициалы, фамилия)
"__" ______________ 20__ г.
IV. Вывод по результатам изучения и проверки кандидата: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________              _____________________________
(должность, звание руководителя               (должность, звание сотрудника
________________________________              _____________________________
   структурного подразделения,                      кадровой службы)
________________________________              _____________________________
    в котором предполагается
________________________________              _____________________________
     использовать кандидата)
________________________________              _____________________________
  (подпись, инициалы, фамилия)                (подпись, инициалы, фамилия)
"__" ______________ 20__ г.                   "__" ______________ 20__ г.
С выводом по результатам изучения и проверки кандидата согласны:
______________________________________      _______________________________
    (должность, звание заместителя          (должность, звание руководителя
______________________________________      _______________________________
руководителя организации, курирующего               кадровой службы)
______________________________________      _______________________________
 структурное подразделение, в котором
______________________________________      _______________________________
предполагается использовать кандидата)
______________________________________      _______________________________
     (подпись, инициалы, фамилия)             (подпись, инициалы, фамилия)
"__" ______________ 20__ г.                   "__" ______________ 20__ г.
Решение  руководителя  организации МЧС России, имеющего право назначения на
должность: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________
(должность, звание руководителя
_______________________________                ____________________________
    организации МЧС России)                    (подпись, инициалы, фамилия)
"__" _______________ 20__ г.

Источник: Приказ МЧС России от 11.11.2009 N 626 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)