Приложение 18 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

      Угловой штамп
    военно-врачебной
        комиссии
 "__" __________ 200_ г.
          N ____
_________________________
(почтовый адрес комиссии)
                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>
                    ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) ________
_________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество)
_____ года рождения, ____________________________________________:
                               (специальное звание)
__________________________________________________________________
                        (указать диагноз)
_________________________________________________________________,
по которому он (она), согласно ___________________________________
                                 (указать документ, на основании
                                          которого было
__________________________________________________________________
             вынесено заключение о категории годности
                     к военной службе, службе
__________________________________________________________________
            в органах уголовно-исполнительной системы)
на основании статьи ____________ графы _______ приказа ___________
____________ от 20__ г. N ______ был признан _____________________
                                             (указать формулировку
__________________________________________________________________
                 заключения о категории годности)
- ________________________________________________________________
           (записать вынесенное заключение о причинной
                        связи заболевания,
__________________________________________________________________
                увечья (ранения, травмы, контузии))
Основание: протокол _______ ВВК __________________________________
                                     (наименование комиссии)
N ___ от "__" ___________ 200_ г.
М.П.
                 Председатель комиссии ___________________________
                                          (специальное звание,
                                       фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------
<1> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий).

Источник: Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 N 206