Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                          ЗАПИСКА-РАСЧЕТ N ______
       об исчислении среднего заработка при предоставлении отпуска,
                        увольнении и других случаях
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                    Форма по ОКУД │0504425│
                                                                  ├───────┤
                      от "__" ____________ 20__ г.           Дата │       │
                                                                  ├───────┤
Учреждение _____________________________________________  по ОКПО │       │
                                                                  ├───────┤
Структурное подразделение ______________________________          │       │
                                                                  ├───────┤
Главный распорядитель (распорядитель) __________________   по ППП │       │
                                                                  ├───────┤
Фамилия, имя, отчество ________________________________ Табельный │       │
                                                            номер │       │
                                                                  ├───────┤
Вид отпуска (увольнения и др. случаев) _________________          │       │
                                                                  │       │
Основание: _____________________________________________          │       │
                                                                  ├───────┤
Единица измерения: руб.                                   по ОКЕИ │  383  │
                                                                  └───────┘
                        ┌─────────┐    ┌────────┐    Количество расчетных дней
Отпуск предоставлен     │┌───────┐│    │┌──────┐│  ─────────┬────────┬─────┬─────
за период      с        ││       ││ по ││      ││  Основного│Дополни-│     │Всего
                        │└───────┘│    │└──────┘│   отпуска │тельного│     │
                        └─────────┘    └────────┘           │отпуска │     │
                                                   ─────────┼────────┼─────┼─────
Отпуск предоставляется  ┌─────────┐    ┌────────┐           │        │     │
(увольняется)  с        │┌───────┐│    │┌──────┐│  ─────────┼────────┼─────┼─────
                        ││       ││ по ││      ││           │        │     │
                        │└───────┘│    │└──────┘│  ─────────┼────────┼─────┼─────
                        └─────────┘    └────────┘           │        │     │
                        Заработная плата по месяцам
──────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────
Год           │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │Всего
              │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │за год
──────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──────
Месяцы        │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │
──────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──────
Кол-во дней   │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │
──────────────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──────
Сумма - всего │    │    │    │    │    │    │   │   │   │   │   │   │
──────────────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────
Главный бухгалтер _________  _____________________
                  (подпись)  (расшифровка подписи)
"__" _________ 20__ г.
                                         2-я страница формы по ОКУД 0504425
                        Начислено заработной платы
────────────────┬──────┬─────────────────────────────────────────────┬─────
  Наименование  │ Код  │    Заработная плата по видам источников     │Всего
   показателя   │строки├─────┬─────────┬─────┬────────┬─────┬────────┤
                │      │номер│┌───────┐│номер│┌──────┐│номер│┌──────┐│
                │      │счета││       ││счета││      ││счета││      ││
                │      │     │└───────┘│     │└──────┘│     │└──────┘│
                │      ├─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┤
                │      │ дни │  сумма  │ дни │  сумма │ дни │  сумма │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
        1       │  2   │  3  │    4    │  5  │    6   │  7  │   8    │  9
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
Месяцы:         │  01  │     │         │     │        │     │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
                │  02  │     │         │     │        │     │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
                │  03  │     │         │     │        │     │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
Итого за        │  04  │     │         │     │        │     │        │
расчетные месяцы│      │     │         │     │        │     │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
Средний         │  05  │     │         │     │        │     │        │
заработок:      │      │     │         │     │        │     │        │
месячный        │      │  X  │         │  X  │        │  X  │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
дневной         │  06  │  X  │         │  X  │        │  X  │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
Сумма за отпуск │  07  │     │         │     │        │     │        │
за текущий месяц│      │     │         │     │        │     │        │
(наименование)  │      │     │         │     │        │     │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
Сумма за отпуск │  08  │     │         │     │        │     │        │
за будущий месяц│      │     │         │     │        │     │        │
(наименование)  │      │     │         │     │        │     │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
Итого за отпуск │  09  │     │         │     │        │     │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
Заработная плата│  10  │     │         │     │        │     │        │
за текущий месяц│      │     │         │     │        │     │        │
(наименование)  │      │     │         │     │        │     │        │
────────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼─────
Всего начислено │  11  │     │         │     │        │     │        │
(сумма строк 09 │      │     │         │     │        │     │        │
и 10)           │      │     │         │     │        │     │        │
                                         3-я страница формы по ОКУД 0504425
                       Удержано из заработной платы
─────────┬──────┬─────────────────┬──────────────────────┬───────────┬─────
Наимено- │ Код  │ Налог на доходы │  Другие удержания    │Выплаченная│Всего
вание    │строки│физических лиц по│                      │заработная │
показа-  │      │видам источников │                      │   плата   │
теля     │      ├─────┬─────┬─────┼────┬─────┬─────┬─────┤           │
         │      │     │     │     │    │     │     │     │           │
─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────────┼─────
    1    │  2   │  3  │  4  │  5  │ 6  │  7  │  8  │  9  │    10     │ 11
─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────────┼─────
Удержания│  01  │     │     │     │    │     │     │     │           │
          ┌──────────┐      ┌──────────┐
          │┌────────┐│      │┌────────┐│      по платежной ведомости
К выплате ││        ││ руб. ││        ││ коп.  (расходному ордеру)
          │└────────┘│      │└────────┘│
          └──────────┘      └──────────┘
N _______________ от "__" _________20__ г.
            ┌───────────────────┐                     ┌───────────────────┐
            │┌────────────────┐ │                     │┌────────────────┐ │
Дебет счета ││                │ │        Кредит счета ││                │ │
            │└────────────────┘ │                     │└────────────────┘ │
            └───────────────────┘                     └───────────────────┘
Исполнитель ___________ _________ ____________     Проверил руководитель _________ ____________
            (должность) (подпись) (расшифровка     группы учета          (подпись) (расшифровка
                                    подписи)                                         подписи)
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)