Приложение N 5 к Инструкции об оказании содействия в
трудовом и бытовом устройстве, а также оказании помощи осужденным, освобождаемым от отбывания наказания в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы

Штамп исправительного    Главе администрации _____________________
     учреждения                                  (наименование
                         _________________________________________
                              местного органа самоуправления)
"__" _________ 20__ г. из ________________________________________
__________________________________________________________________
            (наименование исправительного учреждения)
освобождается ___________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)
отбывший(ая) наказание ___________________________________________
                           (по какой статье Уголовного кодекса
_________________________________________________________________,
              Российской Федерации, вид наказания)
до осуждения проживал(а) ________________________________________,
                                     (указать адрес)
который(ая) после освобождения намерен(а) выехать на жительство  в
__________________________________________________________________
 (указать наименование населенного пункта, где намерен проживать)
прошу оказать содействие в решении вопроса о предоставлении  жилья
и регистрации.
    О принятом решении прошу сообщить в __________________________
                                              (наименование
__________________________________________________________________
                 исправительного учреждения)
                                 Начальник _______________________

Источник: Приказ Минюста РФ от 13.01.2006 N 2 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)