Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 24.01.2011 N 20н

                                  Запрос
              в территориальный орган страховщика о проверке
             сведений о страхователе (страхователях), выдавшем
             (выдавших) застрахованному лицу справку (справки)
          о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
          для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,
               по беременности и родам, ежемесячного пособия
                           по уходу за ребенком
      Филиал N 1 ГУ МРО ФСС РФ
    В ---------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
              (наименование территориального органа страховщика)
                 Закрытое акционерное общество "Фрегат"
    Страхователь ----------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
                      7743111111
Регистрационный номер ----------------------------/________________________
                  77432
Код подчиненности ----------------------------
    77431239111                          774301001
ИНН -------------------------------- КПП ----------------------------------
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
                                              Москва, Ленинградское шоссе,
постоянного места жительства физического лица -----------------------------
д. 25, к. 2, офис 120
---------------------------------------------------------------------------
                                     по временной нетрудоспособности
    Прошу в целях исчисления пособия --------------------------------------
                                                (вид пособия)
                     Петренко Игорю Николаевичу
застрахованному лицу ------------------------------------------------------
                                  (фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства застрахованного лица
┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│      117042     │          РФ         │             г. Москва           │
└─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────┘
 (почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)
┌───────┬───────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────────┐
│ Москва│              ул. Кадырова             │  14 │    1   │     5    │
└───────┴───────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────────┘
 (город)        (улица/переулок/проспект)        (дом) (корпус) (квартира)
                           012-345-270974
СНИЛС застрахованного лица -------------------
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
       Общество с ограниченной ответственностью "Чернослив"
    1) -------------------------------------------------------------------;
            (наименование организации (обособленного подразделения)/
           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
    наименование территориального органа страховщика по  месту  регистрации
             Филиал N 3 ГУ МОРО ФСС РФ
страхователя -------------------------------------------------------------;
                                       5022222222
    регистрационный номер страхователя ------------------/________________;
                      50987
    код подчиненности ------------------;
            50071234567                      550701001
    ИНН/КПП --------------------------------/-----------------------------;
    период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
  1 января         2011       31 декабря         2012
с ---------------- ---- г. по ------------------ ---- г.;
    2) ___________________________________________________________________;
            (наименование организации (обособленного подразделения)/
           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
    наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
    регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
    код подчиненности _________________;
    ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
    период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;
    3) ___________________________________________________________________;
            (наименование организации (обособленного подразделения)/
           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
    наименование территориального органа страховщика  по месту  регистрации
страхователя _____________________________________________________________;
    регистрационный номер страхователя _________________/_________________;
    код подчиненности ____________;
    ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;
    период   работы   (службы,   иной  деятельности),  в  течение  которого
застрахованное  лицо  подлежало  обязательному  социальному  страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.
    Руководитель  организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо
    Генеральный директор        Никифоров             В.В. Никифоров
--------------------------- ----------------- -----------------------------
        (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)
         15.10.2013
---------------------------
          (дата)   ┌────────┐
                   │   ЗАО  │
                   │"Фрегат"│
Место печати       └────────┘
страхователя
Источник: "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"