В территориальное отделение
                                                   ПФР САО г. Москвы
                                           --------------------------------
                                            (наименование территориального
                                               органа Пенсионного фонда
                                                 Российской Федерации)
                                          от страхователя/-территориального
                                                  органа страховщика-
                                           --------------------------------
                                               (ненужное зачеркнуть),
                                           назначающего и выплачивающего
                                           пособие,
                                             Закрытое акционерное общество
                                           --------------------------------
                                                       "Фрегат"
                                           --------------------------------
                                           (полное наименование организации
                                             (обособленного подразделения),
                                                 Ф.И.О. индивидуального
                                              предпринимателя, физического
                                                 лица либо наименование
                                                 территориального органа
                                                       страховщика)
                                           Дополнительные сведения: -
                                           Регистрационный номер
                                           в Пенсионном фонде Российской
                                                     087-206-011222
                                           Федерации ----------------------
                                              77431239111    774301001
                                           ИНН --------- КПП --------------
                                           Адрес места нахождения
                                           организации (обособленного
                                           подразделения)/адрес постоянного
                                           места жительства индивидуального
                                           предпринимателя, физического
                                           лица
                                             Москва, Ленинградское шоссе,
                                                 д. 25, к. 2, офис 120
                                           --------------------------------
                                           Контактный телефон:
                                           +7 495 123-45-67
                                           --(---)---------
                                  Запрос
      в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
        о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах
                  и вознаграждениях застрахованного лица
   29 ноября     13                                             1
от ----------- 20-- г.                                        N -----------
                       Зайцевой Натальи Ивановны
На основании заявления ---------------------------------------------------,
                                 (Ф.И.О. застрахованного лица)
                         85 99           987543                     ОВД
паспортные данные: серия --------- номер -------- кем и когда выдан -------
                   Войковского р-на г. Москвы 12.07.2004
--------------------------------------------------------------------------,
              01.07.1985
дата рождения ------------------,
                                                       051-668-659-40
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) -------------------,
                                             Москва, Нарвская ул., д. 14,
адрес места жительства застрахованного лица: ------------------------------
                               к. 1, кв. 146
--------------------------------------------------------------------------,
прошу   в   соответствии  с  частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29
декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения
о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях,  начисленных
              \Общество с ограниченной ответственностью "Картпроцесс"
страхователем -------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
     11      12
за 20-- г. 20-- г. (указать календарные годы).
    Имеется  согласие  застрахованного  лица  на  обработку и использование
территориальным   органом   Пенсионного   фонда  Российской  Федерации  его
персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для
подготовки  им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
                   страхователю/-территориальному органу страховщика-,
и представления их --------------------------------------------------------
                                   (ненужное зачеркнуть)
                                       Закрытое акционерное общество
назначающему и выплачивающему пособие, ------------------------------------
                                        (полное наименование организации
                                  "Фрегат"
---------------------------------------------------------------------------
  (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
  физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо
руководитель территориального органа страховщика
    Генеральный
      директор             Никифоров                В.В. Никифоров
------------------- ---------------------- --------------------------------
    (должность)            (подпись)                     (Ф.И.О.)
Место печати                    ┌────────┐
страхователя либо               │   ЗАО  │
территориального органа         │"Фрегат"│
страховщика                     └────────┘
Источник: "Больничные, декретные, пособия на детей и выплаты при несчастных случаях на производстве", "АйСи Групп"