Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                              ┌────────┐                ┌────────┐
Форма СЗВ-2б      Код по ОКУД │        │    Код по ОКПО │        │
                              └────────┘                └────────┘
Запрос застрахованного лица
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер ___-___-___ __                                  │
│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                     │
│Фамилия         _____________________________________________   │
│Имя             _____________________________________________   │
│Отчество        _____________________________________________   │
│                                                                │
│Адрес места     индекс ____________ адрес ___________________   │
│жительства      _____________________________________________   │
│фактический     _____________________________________________   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения                      Личная подпись
"__" __________ ____ года            застрахованного лица ________

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)