Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                              ┌────────┐                ┌────────┐
Форма СЗВ-2б      Код по ОКУД │        │    Код по ОКПО │        │
------------                  └────────┘                └────────┘
Запрос застрахованного лица
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                       101-101-101 99                           │
│Страховой номер        --- --- --- --                           │
│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                     │
│               ЗУБКОВ                                           │
│Фамилия        -------------------------------------------------│
│               ОЛЕГ                                             │
│Имя            -------------------------------------------------│
│               АНАТОЛЬЕВИЧ                                      │
│Отчество       -------------------------------------------------│
│                                                                │
│                      111222       МОСКОВСКАЯ                   │
│Адрес места    индекс ------ адрес -----------------------------│
│               ОБЛ., ДУБНА г., ТВЕРСКАЯ ул.,                    │
│жительства     -------------------------------------------------│
│               д. 15, кв. 28                                    │
│фактический    -------------------------------------------------│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения                      Личная подпись
 15  НОЯБРЯ     2001                                      ЗУБКОВ
"--" ---------- ---- года            застрахованного лица --------
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)