__________________________________________
                                        (наименование территориального
                                             налогового органа)
                                 адрес: ___________________________________
                                 от _______________________________________
                                           (наименование или Ф.И.О.
                                      налогоплательщика (или: плательщика
                                            сбора, налогового агента)
                                 адрес: ___________________________________
                                 телефон: _____________, факс: ____________
                                 адрес электронной почты: _________________
                                  Запрос
                  о предоставлении справки об исполнении
                  обязанности по уплате налогов (сборов,
                  пеней, штрафов, процентов) на основании
                         данных налогового органа
    _______________________________________________________________________
                   (наименование или Ф.И.О. налогоплательщика
                  (или: плательщика сбора, налогового агента)
на  основании  пп.  10  п. 1 ст. 32 Налогового кодекса Российской Федерации
просит  предоставить  сведения  об исполнении обязанности по уплате налогов
(сборов,  пеней,  штрафов, процентов) на основании данных налогового органа
по состоянию на "___"________ ____ г.
    Данные сведения просьба предоставить в установленный законом срок путем
вручения непосредственно (или: по почте заказным письмом по адресу: ______;
или: направить электронной почтой по адресу: _______________).

    Приложения:
    1. Доверенность представителя от "___"______ ____ г. N ___ (если запрос
подписывается представителем заявителя).
    "___"________ ____ г.
    ___________________
    (подпись)