Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                              ┌────────┐                ┌────────┐
Форма СЗВ-2а      Код по ОКУД │        │    Код по ОКПО │        │
------------                  └────────┘                └────────┘
Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение:       │
│                          060-001-123487                        │
│Регистрационный номер ПФР --- --- ------                        │
│    670753111345             544478151                          │
│ИНН ------------         КПП ---------                          │
│                         УПРАВЛЕНИЕ N 11 ПО Г. МОСКВЕ И         │
│Наименование (краткое)   ---------------------------------------│
│                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ                     │
│                         ---------------------------------------│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Примечания: ______________________________________________________
Просим   представить   выписки из  индивидуальных  лицевых  счетов
застрахованных лиц:
1. Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер
Фамилия, Имя, Отчество
Тип запроса
Дата запроса
N заявления по журналу
РПК на 01.01.2002
001-035-820 70
ГЕККЕР ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ
ПЕРЕРАСЧЕТ
11.05.2005
341А
0.00
Сведения о пенсионных действиях:
N п/п
Дата пенсионного действия
Вид пенсии
Сумма страховой части пенсии по инвалидности (нарастающим итогом)
Форма пенсионного действия
размер отказа
Отказ от страховой части пенсии
Вид пенсионного действия
тип отказа
сумма (нарастающим итогом)
1.
01.01.2002
ПЕНС
СТАР

НОВАЯ



2.
01.02.2003
ПРСЧ
СТАР

НОВАЯ



3.
01.05.2005
ПРСЧ
СТАР

НОВАЯ




2. Сведения о застрахованном лице:

Страховой номер
Фамилия, Имя, Отчество
Тип запроса
Дата запроса
N заявления по журналу
РПК на 01.01.2002
001-034-301 48
ПАХЧАНЯН АРАМ БЕНГУРОВИЧ
ПЕРЕРАСЧЕТ
13.05.2005
362А
0.00
Сведения о пенсионных действиях:
N п/п
Дата пенсионного действия
Вид пенсии
Сумма страховой части пенсии по инвалидности (нарастающим итогом)
Форма пенсионного действия
размер отказа
Отказ от страховой частим пенсии
Вид пенсионного действия
тип отказа
сумма (нарастающим итогом)
1.
01.01.2002
ПЕНС
СТАР

НОВАЯ



2.
01.05.2005
ПРСЧ
СТАР

НОВАЯ













                                          2
Общее число застрахованных лиц в запросе: ---
                                          1
Количество листов в запросе:              ---
Исполнитель                     Подпись        Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ              ГЛУЩЕНКО       ГЛУЩЕНКО Н.Н.
Наименование должности
руководителя                    Подпись        Расшифровка подписи
НАЧАЛЬНИК УПРАВЛЕНИЯ            МАРЧУК         МАРЧУК С.А.
Дата 21 мая 2005 года                    М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)