Приложение 6 к Постановлению Правления ПФР
от 11.01.2007 N 3п
Образец

Журнал регистрации заявлений о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (его дубликата) и решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

┌───┬───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ N │           Сведения о заявителе            │Сведения о решении территори-│
│п/п│                                           │ального органа ПФР           │
│   ├──────┬───────┬─────┬────┬─────────┬───────┼──────────┬───────────┬──────┤
│   │дата  │Фами-  │СНИЛС│ста-│адрес    │рекви- │дата и N  │дата и N   │приме-│
│   │приема│лия,   │     │тус │места жи-│зиты   │решения о │решения об │чание │
│   │заяв- │Имя,   │     │<*> │тельства,│доку-  │выдаче го-│отказе в   │(от-  │
│   │лений │Отчест-│     │    │места    │мента, │сударст-  │выдаче го- │метка │
│   │      │во     │     │    │пребыва- │удосто-│венного   │сударствен-│о вы- │
│   │      │       │     │    │ния, фак-│веряю- │сертифика-│ного серти-│даче  │
│   │      │       │     │    │тического│щего   │та на ма- │фиката на  │дубли-│
│   │      │       │     │    │прожива- │лич-   │теринский │материнский│ката) │
│   │      │       │     │    │ния      │ность  │(семейный)│(семейный) │      │
│   │      │       │     │    │         │       │капитал   │капитал    │      │
│   │      │       │     │    │         │       ├────┬─────┼────┬──────┤      │
│   │      │       │     │    │         │       │дата│  N  │дата│  N   │      │
├───┼──────┼───────┼─────┼────┼─────────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┤
│ 1 │  2   │   3   │  4  │ 5  │    6    │   7   │ 8  │  9  │ 10 │  11  │  12  │
├───┼──────┼───────┼─────┼────┼─────────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┤
│   │      │       │     │    │         │       │    │     │    │      │      │
├───┼──────┼───────┼─────┼────┼─────────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┤
│   │      │       │     │    │         │       │    │     │    │      │      │
├───┼──────┼───────┼─────┼────┼─────────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┤
│   │      │       │     │    │         │       │    │     │    │      │      │
├───┼──────┼───────┼─────┼────┼─────────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┤
│   │      │       │     │    │         │       │    │     │    │      │      │
├───┼──────┼───────┼─────┼────┼─────────┼───────┼────┼─────┼────┼──────┼──────┤
│   │      │       │     │    │         │       │    │     │    │      │      │
└───┴──────┴───────┴─────┴────┴─────────┴───────┴────┴─────┴────┴──────┴──────┘

--------------------------------
<*> Мать, отец, ребенок.
Источник: Постановление ПФ РФ от 11.01.2007 N 3п (с изменениями и дополнениями на 2007 год)