Приложение N 3 к Инструкции
об организации работы учреждений и органов уголовно-исполнительной системы в связи с ходатайствами осужденных о помиловании
Журнал учета ходатайств о помиловании, поступивших в территориальные органы уголовно-исполнительной системы и направляемых в комиссию по вопросам помилования

┌───┬───────┬───────────┬────────────┬─────────┬────────┬───────────┬───────┬──────────┬─────────┬───────────┬─────────┬──────┬──────────┬───────────┬────────────┬────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│ N │Дата   │Откуда     │Дата обра-  │Фамилия, │По какой│Вид нака-  │Каким  │Срок нака-│Кто под- │Непога-    │Состояние│Семей-│Возмещение│Характерис-│Первичное   │Применялось ли  │Дата нап-│ Решение │Решение  │
│п/п│поступ-│поступило  │щения осуж- │имя, от- │статье  │зания и его│судом  │зания, от-│держивает│шенная     │здоровья │ное   │материаль-│тика осуж- │или повтор- │ранее к осужден-│равления │комиссии │высшего  │
│   │ления  │(наименова-│денного с   │чество,  │Уголов- │срок сог-  │и когда│бытый на  │ходатай- │(неснятая) │(указать │поло- │ного ущер-│денного ад-│ное ходатай-│ному условное   │ходатай- │(сообщить│должност-│
│   │       │ние учреж- │ходатайством│дата рож-│ного    │ласно при- │вынесен│момент об-│ство     │судимость  │заболева-│жение │ба (ука-  │министрации│ство (при   │осуждение, заме-│ства в   │  мотив  │ного лица│
│   │       │дения)     │в админист- │дения    │кодекса │говору суда│приго- │ращения с │         │(указать   │ние, ин- │и на- │зать: воз-│исправи-   │наличии     │на наказания бо-│комиссию │ отказа) │субъекта │
│   │       │           │рацию испра-│осуж-    │осужден │           │вор    │ходатайст-│         │количест-  │валид-   │личие │мещен пол-│тельного   │повторного -│лее мягким, ус- │по вопро-│         │Российс- │
│   │       │           │вительного  │денного  │(часть, │           │       │вом       │         │во, статью,│ность и  │детей │ностью,   │учреждения │указать дату│ловно-досрочное │сам по-  │         │кой Феде-│
│   │       │           │учреждения  │         │пункт)  │           │       │          │         │часть,     │т.п.)    │      │возмещен  │(инспекции)│прежнего    │освобождение от │милования│         │рации    │
│   │       │           │            │         │        │           │       │          │         │пункт Уго- │         │      │частично, │           │отказа)     │наказания, ам-  │         │         │(указать │
│   │       │           │            │         │        │           │       │          │         │ловного    │         │      │не возме- │           │            │нистия, помило- │         │         │мотив    │
│   │       │           │            │         │        │           │       │          │         │кодекса)   │         │      │щен)      │           │            │вание (указать, │         │         │отказа)  │
│   │       │           │            │         │        │           │       │          │         │           │         │      │          │           │            │что именно)     │         │         │         │
├───┼───────┼───────────┼────────────┼─────────┼────────┼───────────┼───────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 1 │   2   │     3     │      4     │    5    │    6   │     7     │   8   │    9     │    10   │     11    │    12   │  13  │    14    │    15     │     16     │       17       │    18   │   19    │    20   │
└───┴───────┴───────────┴────────────┴─────────┴────────┴───────────┴───────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────┴──────┴──────────┴───────────┴────────────┴────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

Источник: Приказ Минюста РФ от 30.05.2007 N 110